Blog

Začarani krug opsesivno-kompulzivnih ponašanja iz ugla kognitivno-bihejvioralne terapije

Jeste li ikada posmatrali ponašanje Rafaela Nadala tik prije serviranja ili izlaska na teren?

Svako od nas ima svoje male rituale koje upražnjava u za njega specifičnim situacijama. Ništa neobično. Međutim, kada, kako to izreka kaže „postanemo robovi svojih navika“, odnosno kada primijetimo da sam izostanak naših rituala počinje da stvara neugodnost (ili prosto shvatimo da smo tim ritualima i pribjegavali upravo da bismo se i riješili takve neprijatnosti), vrlo vjerovatno je da nije u pitanju prosta navika ili lična specifičnost, već da se radi o opsesivno-kompulzivnoj problematici, izraženoj u manjoj ili većoj mjeri.

Iako se u samim počecima istraživanja mentalnog zdravlja za opsesivno-kompulzivni poremećaj smatralo da je prilično rijedak, istraživanje iz 2005. godine procjenjuje godišnju prevalenciju između 1 i 1,6% (Kessler i sar., 2005), dok je prevalencija kod odraslih iz SAD-a nešto veća – 2,3% (Ruscio i sar., 2010). Naravno, treba uzeti u obzir da su u ovu statistiku vjerovatno uvršteni samo pojedinci sa kliničkim dijagnozama. Ipak, ono što mi dosadašnje iskustvo u radu, ali i lično iskustvo, iskustvo prijatelja, saradnika, člana porodice i, prosto, iskustvo čovjeka, govori jeste da vrlo često iza naših naoko naivnih i simpatičnih radnji stoji šema koja je u funkciji neutralisanja sadržaja koje naš mozak proizvodi i da je ovo mnogo češće nego što su statistike u stanju da zabilježe.

Da ponovimo, ono što karakteriše opsesivno-kompulzivni domen problema jesu misli, porivi ili slike koje stvaraju strah ili brigu („opsesije“) i ponašajne ili mentalne akcije kojima osoba pribjegava na ponavljajući način, kako bi smanjio strah ili izbjegao zastrašujući ishod („kompulzije“) (Leahy, Holand i McGinn, 2011). Kompulzije, dakle, obično idu u paketu sa opsesijama i u funkciji su poništavanja istih. O ovoj temi smo i prije pisali, ali podsjetićemo da su najčešće opsesije one koje se tiču kontaminacije (38%), katastrofičnih posljedica (24%), simetrije (10%), briga oko fizičkih simptoma ili sopstvenog tijela (7%), religijske ili blasfemične misli (6%), nametajući slike/misli seksualne prirode (6%), misli/slike nasilnog karaktera (4%) (Weale i Wilson, 2005). Ono što je interesantno jeste da su misli koje brinu osobe sa ovom problematikom vrlo često u suprotnosti sa vrijednostima i vjerovanjima te osobe, te npr. može se desiti da se osobi koja obožava svoje dijete javljaju slike fizičkog nasilja nad njim.

Iako iste ove statistike upućuju na genetske činioce u etiologiji razvoja OKP-a (npr. visoke stope heritabilnosti kod jednojajčanih blizanaca u odnosu na dvojajčane, 65 vs. 15%) (Leahy, Holand i McGinn, 2011), obično ćete za veliku grupu svojstava ličnosti naići na jednake procente, a u ovom članku bih više voljela da se fokusiram na kognitvnu i bihejvioralnu percepciju i način održavanja ovog začaranog kruga razmišljanja i ponašanja.

Iz ugla kognitivno-bihejvioralne terapije

Najobuhvatnija  kognitivna konceptualizacija naglašava da su nametajuće misli normalna pojava, te da 90% nekliničkih ispitanika izvještava o nekim nametajućim/neželjenim mislima sličnim onima koje doživljavaju pojedinci koji pate od OKP-a (Salkovskis i Kirk, 1997). Ipak, čini se da pojedinci sa OKP-om precjenjuju svoj stepen odgovornosti i vjerovatnoću događanja negativnog ishoda (McGinn i Sanderson, 1999). Takođe, ono što razlikuje one sa OKP-om, prema ovim modelima, jesu pojedinčeve evaluacije i pokušaji neutralizovanja misli, što prema istraživanjima vodi do veće neugode i povećanih poriva ka poništavanju i odvraćanju pažnje i za pojedince sa OKP-om i za ispitanike iz nekliničkog uzorka (Salkovskis i sar., 2003). Zašto?

Ovdje nastupa onaj bihejvioralni dio objašnjenja, odnosno objašnjenje zbog čega pribjegavamo ritualima i kompulzijama i zašto ih ponavljamo. Bilo da razvijaju pasivna ponašanja bijega od određenih situacija o kojima imaju misli (npr. osoba iz primjera izbjegava da ostane nasamo sa djetetom), bilo da pribjegavaju aktivnim ponašanjima poništavanja straha (npr. svaki put kad se jave misli, osoba se moli u sebi), pojedinac doživljava određeno olakšanje čineći ove radnje, čime se, prema Dollardu i Milleru (1950) ova ponašanja održavaju zbog njihove uspješnosti u stvaranju neposrednog olakšanja. Ovako se stvara veza između opsesija-misli/slika koje izazivaju strahove i kompulzija/radnji koje poništavaju te misli, a samim tim i strah. Nažalost, ovakve strategije vode do povećanja opsesivne anksioznosti dugoročno, jer spriječavaju pojedinca u učenju da događaji, situacije i misli sa kojima nam se uslovio strah nisu opasne same po sebi i da bi se anksioznost smanjila i bez upotrebe ovih ponašanja izbjegavanja.

Ako se spustimo još stepenicu niže pa postavimo sebi pitanje zašto se kod ljudi uslovljavaju ovakvi strahovi, odgovor ćemo pronaći u načinu na koji naš mozak radi, razmišlja, pamti, sprema informacije. Odgovor ćemo pronaći i u svojim iskustvima iz prošlosti, ranim strahovima, porukama koje smo dobijali od starijih. Osoba iz primjera je u trenutku jednog od prvih ostajanja nasamo sa djetetom možda gledala kriminalističku seriju, u kojoj je do tančina objašnjen istinit događaj kako je član porodice brutalno naudio svojoj djeci. Kako je njen mozak u vezu doveo ovaj događaj sa njenim primjerom?

Saznanja o načinu na koji razmišljamo govore nam da ljudi, za razliku od bilo koje druge vrste, razmišljaju u relacijama, te da su u stanju da proizvoljno dovode u vezu objekte u svom okruženju, misli, emocije, ponašanja, situacije sa bilo kojim drugim mislima, simbolima, emocijama, situacijama, iskustvima. Te veze po kojima dovodimo u relaciju dva pojma mogu da budu različite prirode i upravo one su nam omogućile preživljavanje tokom naše evolucijske prošlosti. To praktično znači da smo u stanju da u vezu dovedemo bilo koji pojam sa bilo kojim drugim pojmom.

• Pokušajte:  Uzmite dva potpuno nepovezana pojma i pokušajte ih staviti u zajednički okvir, koristeći neku od gore spomenutih veza. To je ono što vaš mozak radi u svakom trenutku našeg postojanja, po automatizmu i bez truda (Hayes, 2005). Nečiji umovi to ipak rade malo češće i upornije od drugih zahvaljujući specifičnoj biologiji mozga.

Ako uzmemo u obzir da naš mozak non-stop stvara relacije, da 90% ljudi ima određene neželjene misli i relacije, da neki od nas više vjeruju u vjerovatnoću događanja tih misli ili svoju ulogu u tome, te im se ovo češće događa, potpuno je razumljivo da se javlja strah kojeg se onda na neki način pokušavamo riješiti jer je neugodan. Dodajte na to sve začin koji kaže da ćemo imati tendenciju ponavljati radnje koje dovode do olakšanja od napetosti, i imate vrlo jasno stvoreno kompulziju kao odgovor na svoju opsesiju. Klijentica iz primjera je možda u trenutku stvaranja relacije između sadržaja kojeg je gledala i sebe (člana porodice) i djeteta o kojem se ona brine otišla da provjeri da li je sa djetetom sve u redu i ponovila dva puta molitvu u sebi, što je u tom trenutku donijelo olakšanje i pojavilo se na mapi kao ponašanje koje olakšava veliku tjeskobu koja se javi kada mozak servira ovu relaciju. Tako se stvorila kompulzija i tako je „nahranjena“ zastrašujuća misao.

Efikasnost i primjeri kognitivno-bihejvioralnih intervencija

Kako pristupiti ovom problemu? U smjernicama rada u tretmanu opsesivno-kompulzivnog poremećaja, Američka psihijatrijska asocijacija navodi kognitivno-bihejvioralnu terapiju kao najučinkovitiji psihoterapijski tretman za rad na ovoj problematici. Nalazi meta-analize, koja obuhvata 19 studija sprovedenih od 1980. do 2006. godine su konzistentni sa smjernicama APA-e (Rosa Alcazar i sar., 2008), a najučinkovitijom tehnikom se smatra bihejvioralna tehnika prevencije odgovora koja slijedi nakon izlaganja stimulusu koji provocira opsesivne misli (Koran i Simpson, 2013).

Tehnika prevencije odgovora nakon izlaganja opsesivnim mislima/slikama je direktno usmjerena na kompulzije. Poenta ove tehnike jeste učenje klijenta da prestane sa izbjegavanjem i poništavanjem vlastitih misli, određenim radnjama koje uslovljeno donose olakšanje, kako bi se anksioznost koja se javlja kao rezultat misli prirorodno smanjila sama po sebi (Leahy, Holland i McGinn, 2011). Ovo bi u praksi značilo da se osoba koja se boji kontaminacije i izbjegava dodirivanje potencijalnog prljavih površina ohrabri da neku od površina dodirne, te ne pere ruke odmah nakon javljanja opesivnih sadržaja, nego pričeka da anksioznost sama po sebi padne, a onda nakon toga uradi šta želi. Ovo bi za klijenticu iz našeg primjera značilo da prestane sa izbjegavanjem kontakta sa sopstvenomdjetetom, te da kad se jave ovakve misli ne provjerava da li je dijete zaista dobro kao odgovor, odnosno ne ponavlja molitve u tom trenutku. Treba naglasiti da je potpuno u redu praktikovati duhovnost, ali ne kao instrument, ne kao odgovor na misli koje nam se u tom trenutku jave. Prestankom poništavanja vlastitih misli se ruši veza između opsesivnih misli i radnji koje ih poništavaju, a pojedinac uči da misli o događajima i situacijama, za koje se uslovio strah, nisu opasne same po sebi, već da su u pitanju relacije koje je naš mozak stvorio.

Naravno, s obzirom na intenzitet anksioznosti koja se javlja u trenutku izlaganja ovim stimulusima, za klijenta bi  možda bilo potrebna da se postepeno izlaže anksioznosti i zastrašujućim, od one najmanjeg do one najvišeg intenziteta, navikavajući se tako da malo-po-malo toleriše sve veću količinu teškog osjećanja, bez njegovog poništavanja. Za klijenticu iz primjera ovo bi moglo da znači da npr. prvo prestane sa mentalnim kompulzijama dok i dalje nastavlja da koristi neke druge, jače, kompulzije, npr. fizički provjerava dijete. Tek u sljedećoj fazi, kada klijentica prekine začarani krug mentalnih kompulzija bi mogla da nastupi naredna faza izlaganja.

Život sa opsesivno-kompulzivnom problematikom može biti vrlo težak, a rad i samostalno prolaženje kroz faze izlaganja i rada na problemu vrlo intenzivan i preplavljujući, pa je prisustvo saosjećajnog stručnjaka vrlo važno. Ohrabrujemo vas da potražite pomoć ukoliko ste primijetili da vam je zbog začaranih krugova opsesija i komuplzija narušen kvalitet života. Ideja ovog blog posta je bila da bar djelimično osvijetli mehanizme koji se nalaze u podlozi opsesivno-kompulzivnih poteškoća. Cilj nam je demistifikacija i normalizacija ovakvog načina na koji naš mozak radi, ali i prestanak robovanja sopstvenim mislima.